Recomandările Federației Naționale de Avort (NAF) privind testarea Rh și imunoglobulina anti-D pentru femeile aflate în stadiile incipiente ale avortului

Avortul precoce continuă să se răspândească dincolo de clinicile tradiționale, prin telemedicină, avortul prin automedicație sau prin departamente care nu se specializează în îngrijirea obstetrică. Prin urmare, testarea factorului Rh și a imunoglobulinei anti-D ca parte a avortului devine o barieră.La începutul anului 2019, Societatea de Planificare a Familiei, Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie și Societatea Obstetricianilor și Ginecologilor din Canada recomandă ca toate femeile cu R-negativ să primească imunoglobulină anti-D după avort indus, indiferent de vârsta gestațională sau de tipul de procedură. Cu toate acestea, dovada unui beneficiu clar în stadiile incipiente ale sarcinii nu sunt bine cunoscute.

Cu toate acestea, recomandările diferă. Organizația Mondială a Sănătății recomandă: dacă prevalează statusul Rh D-negativ și se oferă de obicei imunoglobulină anti-D, atunci trebuie introdusă. Conform liniilor directoare olandeze, nu se recomandă testarea și tratarea femeilor Rh-negative în cazul în care sarcina depășește 49 de zile de la ultima menstruație. Comitetul Britanic pentru Standarde de Hematologie nu recomandă tratamentul spontan al avortului spontan timp de până la 12 săptămâni, dar tratamentul anti-D cu imunoglobulină întrerupe sarcina, indiferent de vârsta gestațională. Normele daneze prevăd că imunoglobulina anti-D de rutină nu este necesară pentru sarcină timp de mai puțin de 8 săptămâni. În 1997, Consiliul suedez pentru sănătate și servicii sociale este împotriva utilizării imunoglobulinei anti-D pentru avort spontan sau medical timpuriu.

Fiecare grup de experți recunoaște lipsa de probe în recomandările de testare și tratare a factorului Rh în contextul unui avort precoce. Dovada de sângerare prenatală la începutul sarcinii, care susține testul Rh și tratamentul, se bazează pe studii mai vechi cu date clare privind vârsta gestațională, metode de avort învechite, inclusiv chiuretajul ascuțit și testarea Kleihauer-Betke, care au limitări. În plus, deși unele studii pot detecta hemoragia intrauterină la făt, ei nu monitorizează pacienții pentru a evalua producția de anticorpi Rh sau rezultatele sarcinii în viitor. Experții susțin utilizarea universală a imunoglobulinei anti-D prin faptul că este sigur, cu toate acestea, imunoglobulina anti-D este un sânge uman unificat și, prin urmare, nu este lipsit de risc. Agenții patogeni care apar în sânge pot pune pacienții la risc pentru a primi anti-imunoglobulină. Imunoglobulina anti-D este, de asemenea, costisitoare, iar costul este o barieră pentru multe femei și sisteme de sănătate. În Statele Unite, costul tipic al unei imunoglobuline anti-D este de aproximativ 90 USD pe doză de 300 micrograme.

Produsul trebuie utilizat numai de către femeile care au nevoie de el și nu este irosit. În Danemarca și Olanda, pentru a furniza imunoglobulină anti-D la cei care au nevoie de ea, screening-ul fetal este efectuat folosind ADN-ul embrionar fără celule din plasmă maternă numai la femeile cu R-negativ și primesc imunoglobulină anti-D în al treilea trimestru și după naștere, că au un făt Rh-D pozitiv.

În timpul avortului indus, cât de multă hemoragie a fătului și a mamei poate fi suficientă pentru a provoca sensibilizarea la mamă? Se demonstrează că 1 ml de celule fetale Rh pozitive (0,2 ml de sânge fetal) cauzează sensibilizarea după naștere. Conform unui studiu efectuat la 483 de pacienți cu întreruperea spontană și artificială a sarcinii în al doilea trimestru, 11,6% au prezentat semne de sângerare la făt și mamă înainte de avort și la 23% după avort. În acest studiu, numai 23 de pacienți cu vârsta sub 8 săptămâni au avut hemoragii și nici unul nu a avut un volum mai mare de 0,1 ml.

Un studiu pilot realizat de Universitatea din Pennsylvania, prezentat în 2018 la Forumul de Planificare a Familiei din America de Nord, a utilizat citometria de flux pentru măsurarea celulelor fetale în circulația sanguină a mamei, înainte și după avort, la 28 de pacienți cu vârste cuprinse între 5 și 12 săptămâni. sângerarea preoperatorie a fost exclusă din studiu. Cele mai multe nu aveau celule embrionare detectabile și nici un pacient înainte sau după procedură nu era aproape de pragul sensibilizării (0,1 ml din volumul celulelor embrionare).

Dovezile cu privire la necesitatea de a testa factorul Rh și imunoglobulina anti-D la începutul sarcinii sunt în curs de investigare. Există puține dovezi care să susțină ideea că testarea și tratamentul la începutul sarcinii îmbunătățesc rezultatele, deoarece probabilitatea de sensibilizare este scăzută.

Provocarea cu care se confruntă furnizorii de avort actual este schimbarea practicii clinice cronologice cu beneficii discutabile. Explicarea cu atenție a faptului că testarea și tratarea pacienților cu imunoglobulină anti-D la începutul sarcinii nu au beneficii dovedite și nu prezintă riscuri, nu sunt practicate în alte țări și adaugă costul și complexitatea procedurii de avort, va fi crucială în schimbarea practicilor. Riscul stabilit și costul de furnizare a imunoglobulinei anti-D pentru femeile care au un avort la începutul sarcinii depășesc beneficiile potențiale.

Din acest motiv, politica clinică a Comitetului Național al Federației de Avort (NAF) vă recomandă să refuzați în mod rezonabil să efectuați testul Rh și imunoglobulina anti-D pentru femeile cu orice tip de avort indus până la 8 săptămâni de la ultima perioadă menstruală. Până la această dată, probabilitatea de hemoragie fetală și mamă suficientă pentru a provoca sensibilizarea este nesemnificativă.Având în vedere că avortul medicamentos este mai mult ca avortul spontan, cu un risc mai mic de hemoragie fetală – maternă, se poate lua în considerare și respingerea testului Rh și a imunoglobulinei anti-D pentru avortul medical până la 10 săptămâni. Deoarece dovezile continuă să apară, aceste limite la vârsta gestațională se pot schimba. NAF speră să pună aceste dovezi în practică.

Download original (PDF)
Mark 2019 Contraception NAF recommendation on Rh